セミナー情報

セミナーお申し込み


Warning: Undefined variable $value in /usr/home/mw2p66qdsw/www/htdocs/seminar/apply/tpl/contact_f.tpl on line 282
お申込みのセミナーは有料セミナーになります
お申し込みセミナー
Warning: Undefined array key "post_type" in /usr/home/mw2p66qdsw/www/htdocs/seminar/apply/tpl/contact_f.tpl on line 75

Warning: Undefined array key "id" in /usr/home/mw2p66qdsw/www/htdocs/seminar/apply/tpl/contact_f.tpl on line 76
病院名必須
所在地必須
〒
電話番号必須
FAX番号
部署名1必須
役職1
お名前1必須  
お名前1(全角カナ)必須  
部署名2
役職2
お名前2  
お名前2(全角カナ)  
メール必須
受講票とテキストはメールにて送信致しますのでメールアドレスを入力してください。
携帯電話アドレスは弊社からのメールを受信できない場合があるため、また、
テキストの容量が大きいため、パソコンのメールアドレスのご入力をお願いします。
ご希望のお支払い方法必須
請求書宛名必須
請求書氏名必須  
請求書部署名必須
上記と同様の場合は「同様」とご入力ください。
請求書役職
上記と同様の場合は「同様」とご入力ください。
請求書住所必須
〒
請求書電話
所属医師会名
※割引対象は、東京都医師会所属の医師会が対象となります。入力がない場合には、割引対象となりません。
備考

※修了証は所属長様よりお渡し頂きたいので、下記にご入力をお願いします

看護部長名  
事務長名  
メール
個人情報の利用目的

ご入力いただいた個人情報は、次の目的で利用いたします。

  • ・セミナーの受講管理、および受講票・テキストの送付のため
  • ・セミナー当日のご連絡、アンケート等のご案内のため
  • ・受講料の請求・入金管理のため

個人情報のご提供は任意ですが、ご入力がない場合はお申し込みを承れないことがあります。第三者提供・委託の有無、開示等のご請求手続、個人情報保護管理者の連絡先などの詳細は「個人情報の取扱いについて」をご確認ください。

上記の利用目的および個人情報の取扱いについて同意する